Als verwijzer kan je hier basisinformatie over de jeugdige kwijt, zodat we de juiste afweging kunnen maken. We willen je vragen om geen informatie te noemen die herleidbaar is tot een persoon (i.v.m. de AVG). Janine neemt na het insturen van het formulier contact met je op. Gegevens aanmelder Naam en functie(verplicht) Organisatie(verplicht) Emailadres(verplicht) Telefoonnummer(verplicht) Algemene gegevens jeugdige Initialen jeugdige(verplicht) Geslacht(verplicht) Leeftijd(verplicht) Voorkeur regio of gezinshuis?(verplicht) Omschrijving problematiek jeugdige Cognitief functioneren (kies 1) LVB Beneden gemiddeld Gemiddeld Boven gemiddeld Hoogbegaafd Gedragsproblematiek Impulsief gedrag Druk of hyperactief gedrag Aandachtsproblemen Autismespectrumstoornis Agressief gedrag (verbaal/fysiek) Antisociaal gedrag Prikkelbaar of boos gedrag Dwars of opstandig gedrag Internaliserend gedrag Emotieregulatieproblematiek Gevoelens van onzekerheid, angst, somberheid Piekeren Afgevlakte emoties Ontwikkelingsproblematiek Trauma Gehechtheidsproblematiek Systeem Contact met ouders Contact met brusjes Contact met grootouders/familie Contacten op school Contact met leeftijdsgenoten Contact in de buurt Slapen en eten Problemen met slapen Problemen met eten Allergieën Specifiek dieet Toekomstperspectief (kies 1) Terugkeer naar biologische ouders Terugkeer naar andere verzorgers Zelfstandig wonen zonder begeleiding Zelfstandig wonen met begeleiding Wonen met begeleiding Verzenden
